Председателю суда

                                 (председательствующему судье)

                                 __________________________________________

                                 от _______________________________________

                                 _________________________________________,

                                 (Ф.И.О., процессуальное положение, данные

                                                                           документа, удостоверяющего личности

                                                                           и полномочия)

                                 проживающего по адресу:

                                 __________________________________________

                                 _________________________________________,

                                 номер контактного телефона _______________

                                 __________________________________________

Заявление об ознакомлении с делом (материалом)

 1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления  с  делом/материалом

___________________________________________________________________________

            (указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка):

Дата "__" _______________ 20__ г.

2.  Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1

статьи  294  Уголовного  кодекса Российской Федерации за воспрепятствование

осуществлению  правосудия,  выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении

выданного  мне  вышеуказанного  судебного  дела/материала или отдельных его

документов, предупрежден __________________________________________________

 (Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело, дата выдачи дела)

3. Выдал ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего судебное дело,дата)

4. Мною, _____________________________________________________________,

           (должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в

нем всех приобщенных документов. ______________________________________

                                                (дата, подпись)