В Одинцовский городской суд

Московской области

                                  от _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, адрес)    

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принудительном психиатрическом освидетельствовании

 

фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения, зарегистрированный по адресу: полный адрес, проживает один (проживает с семьей - указывается степень родства).

По письменному (устному) заявлению родственников (соседей или др.) фамилия, имя, отчество совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности (или наносит существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи).

(Излагаются дополнительные обстоятельства по усмотрению заявителя).

На основании изложенного, в соответствии со ст. 306 ГПК РФ

ПРОШУ:

Разрешить принудительное психиатрическое освидетельствование фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения, зарегистрированного по адресу: полный адрес.

 

Приложение:

копии заявления по числу лиц, участвующих в деле;

справка из психоневрологического диспансера;

мотивированное заключение врача-психиатра о необходимости психиатрического освидетельствования.

"__"___________ 20___ г.                               ________________
                                                                                          (подпись)