В (наименование) районный (городской) суд

заявитель: фамилия, имя, отчество,

В Одинцовский городской суд

Московской области

                                  от _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, адрес)    

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар

 

фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения, зарегистрированный по адресу: полный адрес, состоит на учете в психоневрологическом диспансере (номер) по поводу (диагноз) с (число/месяц/год).

По характеру психического расстройства фамилия, имя, отчество нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается.

(Излагаются дополнительные обстоятельства по усмотрению заявителя).

На основании изложенного, в соответствии со ст. 302-303 ГПК РФ

 ПРОШУ:

Разрешить принудительную госпитализацию фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения, зарегистрированного по адресу: полный адрес, в психиатрический стационар.

 

 

Приложение:

копии заявления по числу лиц, участвующих в деле;

справка из психоневрологического диспансера;

мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в психиатрическом стационаре.

   

"__"___________ 20___ г.                               ________________
                                                                                          (подпись)