(председательствующему судье)

                                 __________________________________________

                                 от _______________________________________

                                 _________________________________________,

                                 (Ф.И.О., процессуальное положение, данные

                                                                           документа, удостоверяющего личности

                                                                           и полномочия)

                                 проживающего по адресу:

                                 __________________________________________

                                 _________________________________________,

                                 номер контактного телефона _______________

                                 __________________________________________

Заявление на получение копии решения (определения, протокола судебного заседания)

 1. Прошу выдать копию решения (определения, протокола судебного заседания) от (дата)

___________________________________________________________________________

            (указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка):

Дата "__" _______________ 20__ г.

2.  Копию решения (определения, протокола судебного заседания) получил

 __________________________________________________

 (Ф.И.О. и подпись лица, дата)

3. Выдал ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего судебный акт, дата)