В Одинцовский городской суд

Московской области

                                  от _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, адрес)    

   
   ______________________________________________________________________
            (указать: когда, на какие ценности, кем
   
   ______________________________________________________________________
                 выдана заявителю ценная бумага на предъявителя
                          или ордерная ценная бумага)
   
        Утраченный документ имеет следующие отличительные признаки ______
   ______________________________________________________________________
                           (подробно их описать)
   
        Утрата данного документа произошла при следующих обстоятельствах:
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        В соответствии со ст.ст. 294 - 295 ГПК РФ,
   
                                  ПРОШУ:
   
        1. Признать ____________________________________________________,
                        (наименование ценной бумаги на предъявителя
                                 или ордерной ценной бумаги)
   
   выданн__ _______________________ (наименование лица) недействительным.
        2. Вынести определение  о  запрещении  выдавшему  документ   лицу
   производить  по  нему  платежи  или  выдачи,  а  также  о производстве
   публикации в местном периодическом печатном издании.
        3. Вызвать свидетелей ___________________________________________
                                          (Ф.И.О., адрес)
   
        Приложение:
        1. Копия заявления.
        2. Имеющиеся письменные доказательства.
        3. Квитанция об уплате госпошлины.
   
   "__"_________ 200_ г.                                 ________________
                                                                                 (подпись)