В Одинцовский городской суд

Московской области

 

                                  от _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, адрес)    

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об усыновлении (удочерении) ребёнка

 

Усыновители( удочерители):

_________________________, проживающий по адресу: _____________________________.

Прописан: _____________________________. Паспорт: ______________________________.

_________________________, проживающая по адресу: _____________________________,

Прописана: ____________________________. Паспорт: ______________________________.

Усыновляемый/удочеряемая: ___________________________________________________, 

Ф.И.О.  ребёнка полностью

расположенном по адресу/проживает по адресу: ____________________________________.

Родители усыновляемого/удочеряемого ребёнка: 

Отец  ________________________________________________________________________

Мать ________________________________________________________________________

Мы ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

даётся возможностей создания ребёнку требуемых условий жизни,

юридические обстоятельства, подтверждающие возможность усыновления ребёнка,

ссылки на доказательства их обосновывающие

С личным делом и состоянием здоровья ребёнка ознакомлены.

На основании изложенного, просим Суд:

1.      Установить усыновление/удочерение __________________________________________.

Ф.И.О. ребёнка полностью

2.      Согласно ст. 134-136 СК РФ

Присвоить усыновляемому (удочеряемому) ребёнку:

фамилию __________________________________________________,

имя _______________________________________________________,

отчество  __________________________________________________.

Установить дату рождения _______________________________________.

Установить место рождения ______________________________________.

 

"__"___________ 20___ г.                               ________________
                                                                                          (подпись)