Часы работы:
Понедельник: 09.00-18.00
Вторник: 09.00-18.00
Среда: 09.00.-18.00
Четверг: 09.00.-18.00
Пятница: 09.00.-16.45
В Одинцовский городской суд
Московской
области
от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта несчастного случая
_________________________________________________________________ (Указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал _____________________________________________________________________ от несчастного случая, _____________________________________________________________________. кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае) ______________________________________________________________________ (Для какой цели заявителю необходимо _____________________________________________________________________. установить факт несчастного случая) _____________________________________________________________________ (Куда и когда обращался заявитель с целью восстановления _____________________________________________________________________. документа, подтверждающего факт несчастного случая) ______________________________________________________________________ (Указать причины отказа или невозможности получения или _____________________________________________________________________. восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая) В соответствии со ст.ст. 262, 264-267 ГПК РФ,
ПРОШУ: 1. Установить факт несчастного случая, произошедшего ___________ _____________________________________________________________________. (с кем, когда и где) 2. В подтверждение факта несчастного случая прошу вызвать и допросить свидетелей ________________________________________________. (Ф.И.О. и адреса) Приложение: 1. Копия заявления. 2. Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или противоречивостью имеющихся доказательств либо ввиду невозможности восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был удостоверен (справки соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим причинам). 3. Доказательства, устанавливающие наличие несчастного случая (документы медицинских учреждений, справки с места работы, письменные объяснения очевидцев и др.). 4. Квитанция об уплате госпошлины. "__"___________ 20___ г. ________________ (подпись) |
Часы работы:
Понедельник: 09.00-18.00
Вторник: 09.00-18.00
Среда: 09.00.-18.00
Четверг: 09.00.-18.00
Пятница: 09.00.-16.45