ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об установлении факта несчастного случая
  

        _________________________________________________________________
         (Указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал
   _____________________________________________________________________
                           от несчастного случая,
   _____________________________________________________________________.
         кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)
   ______________________________________________________________________
          (Для какой цели заявителю необходимо
   _____________________________________________________________________.
                   установить факт несчастного случая)
   _____________________________________________________________________
          (Куда и когда обращался заявитель с целью восстановления
   _____________________________________________________________________.
             документа, подтверждающего факт несчастного случая)
   ______________________________________________________________________
           (Указать причины отказа или невозможности получения или
   _____________________________________________________________________.
     восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)
   
        В  соответствии  со  ст.ст. 262, 264-267 ГПК РФ,
   
   
        1.  Установить факт несчастного случая, произошедшего ___________
   _____________________________________________________________________.
                           (с кем, когда и где)
   
        2.  В  подтверждение  факта  несчастного  случая  прошу вызвать и
   допросить свидетелей ________________________________________________.
                                     (Ф.И.О. и адреса)
   
   
        Приложение:
        1. Копия заявления.
        2.  Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного
   случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или
   противоречивостью  имеющихся  доказательств  либо  ввиду невозможности
   восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был
   удостоверен   (справки   соответствующих   организаций   о  ликвидации
   учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут
   установить этот факт ввиду давности и по другим причинам).
        3.  Доказательства,  устанавливающие  наличие  несчастного случая
   (документы медицинских учреждений,  справки с места работы, письменные
   объяснения очевидцев и др.).
        4. Квитанция об уплате госпошлины.
   
                                    
   
   
"__"___________ 20___ г.                               ________________
                                                                                          (подпись)