______________________________________________________________________________________________________________________ (Руководителю органа, в который подается заявление)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия и инициалы, должность лица, сдавшего подарок)

ЗАЯВЛЕНИЕ о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов), полученного(ых) _________________________________________________________________________________________ 

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного (ых) на хранение «______ »___________ 20___ г. по акту приема-передачи № « » 20   г.

(подпись, расшифровка подписи)