В ____________________________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения федерального
государственного органа, иного органа или организации)

СПРАВКА1
 о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера2

Я, ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия и номер
паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт, страховой
номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу________________________________________________,

                                          (адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 

___________________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)

___________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.

об имуществе, принадлежащем ________________________________________________

                                                       (фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.

_________________

1 Заполняется с использованием специального программного обеспечения "Справки БК", размещенного на официальном сайте Президента Российской Федерации, ссылка на который также размещается на официальном сайте федеральной государственной информационной системы в области государственной службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". При печати справки формируются зоны со служебной информацией (штриховые коды и т.п.), нанесение каких-либо пометок на которые не допускается. 

2 Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

Раздел 1. Сведения о доходах1

______________

1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах1

_______________

1 Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

______________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

______________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И. О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

_______________

1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруги (супруга) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Выписка о движении денежных средств по расчетному счету индивидуального предпринимателя не прилагается.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

________________

1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________________________________________________________________.

______________

1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".

2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

_______________

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера1

_____________

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4 Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода  в результате безвозмездной сделки 

_____________

1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке. 

2 Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. ____________________________________________________

                         (подпись лица, представляющего сведения) 

___________________________________________________________________________

 (Ф. И. О. и подпись лица, принявшего справку)